여수중앙병원 협력병원
“인간의 존엄성을 지키는
환자 중심의 따뜻한 병원”
의료법 제21조 2항에 따라 환자 본인이 아닌 경우에는 환자와의 관계 확인 및 환자 동의 여부 확인을 위해 아래와 같은 구비서류가 필요함을 알려드리며, 미지참시 진료기록 사본 발급은 불가합니다.
| 신청자 | 구비서류 | 비고 | |
|---|---|---|---|
| 환자 | 본인 | 본인 신분증 (만17세 미만은 신분증 또는 본인 확인가능서류) |
사진있는 신분증 |
| 친족 | 배우자 직계존속 직계비속 배우자의 직계존속 형제,자매 |
환자 신분증 사본 신청자 신분증 사본 환자의 자필 서명 동의서 가족관계증명서 등(친족관계 확인서류) |
사진 있는 환자 신분증 사본 (만 17세 미만은 신분증 제외) 환자의 자필 동의서 안내 (만 14세 미만은 신분증 제외) |
| 대리인 | 환자가 지정하는 대리인 (보험회사 등) |
환자 신분증 사본 신청자의 신분증 사본 환자의 자필서명 동의서 환자의 자필서명 위임장 |
사진 있는 환자 신분증 사본 (만 17세 미만은 신분증 제외) 환자의 자필 동의서 안내 (만 14세 미만 미성년 환자는 동의서, 위임장을 법정대리인이 작성 및 가족관계증명서, 신분증 첨부) |
| 구분 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 사망환자 의식불명 행방불명 의사무능력자 |
신청자의 신분증 가족관계증명서 등 친족관계를 확인 할 수 있는 서류 사망사실 확인 서류 의식불명 확인 진단서 행방불명 확인 서류 의사무능력자 확인 진단서 ※친족이 없음을 증명하는 서류(형제·자매) |
환자 친족만 가능 ※ 친족이 없는 환자의 경우 형제·자매 가능 ※ 친족 등의 법정대리인 또는 임의대리인이 신청가능 |
| 신청자 | 환자 나이에 따른 구비서류 | |
|---|---|---|
| 만 14세 미만 | 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 | |
| 환자 | 본인확인가능서류 (의사능력자) | 환자 신분증 또는 본인확인가능서류 |
| 친족 (부모, 직계존속, 형제, 자매) |
친족(부모, 직계존속) 신분증 가족관계증명서 등 친족 관계를 확인 할 수 있는 서류 |
환자신분증 또는 본인확인서류 친족(부모, 직계존속) 신분증 가족관계증명서 등 친족관계를 확인 할 수 있는 서류 환자의 자필 동의서 |
| 대리인 | 신청자 신분증 부모님 신분증 사본 가족관계증명서 등 친족 관계를 확인 할 수 있는 서류 부모님 자필 동의서 부모님 자필 위임장 |
신청자의 신분증 환자 신분증 사본 또는 본인확인서류 환자의 자필 동의서 환자의 자필 위임장 |
01
외래환자
STEP
원무과접수 → 진료과 주치의 면담(구비서류 확인 및 사본신청) → 원무과 제증명 발급창구 (구비서류 확인 및 제출) → 사본발급(수납 후 수령)
02
재원환자
STEP
간호사실 사본발급 요청 → 진료과 주치의 면담(구비서류 확인 및 사본신청) → 원무과 제증명 발급창구 (구비서류 확인 및 제출) → 사본발급(수납 후 수령)
03
의료영상CD
how to
원무과 접수 → 진료과 주치의 면담(구비서류 확인 및 사본신청) → 원무과 수납(구비서류 확인 및 제출) → 2층 영상의학과 접수창구에서 수령
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